# العلاج بالحقن لمشاكل الركبة: دليل شامل لجميع الأنواع والتقنيات

## المقدمة

يُعتبر العلاج بالحقن داخل المفصل (Intra-articular Injections) من أهم الخيارات العلاجية غير الجراحية لمشاكل الركبة، وخاصة خشونة المفاصل والإصابات المزمنة. تطورت تقنيات الحقن بشكل كبير خلال العقود الماضية، حيث انتقلت من الحقن التقليدية بالكورتيزون إلى العلاجات التجديدية المتقدمة مثل البلازما الغنية بالصفائح الدموية والخلايا الجذعية. تهدف هذه الحقن إلى تخفيف الألم، وتقليل الالتهاب، وتحسين وظيفة المفصل، وفي بعض الحالات، تحفيز عملية الشفاء وإعادة بناء الأنسجة التالفة. [1]

تختلف أنواع الحقن المستخدمة في علاج الركبة من حيث آلية العمل، ومدة الفعالية، والتكلفة، والآثار الجانبية المحتملة. بعض الحقن توفر راحة سريعة ولكن قصيرة الأمد، بينما يستغرق البعض الآخر وقتًا أطول لإظهار النتائج ولكنه يوفر فوائد طويلة الأمد. يعتمد اختيار نوع الحقن المناسب على عدة عوامل، بما في ذلك نوع وشدة المشكلة، وعمر المريض، ومستوى نشاطه، والأهداف العلاجية، والحالة الصحية العامة. [2]

في هذا المقال الشامل، سنستعرض جميع أنواع الحقن المستخدمة في علاج مشاكل الركبة، بدءًا من العلاجات التقليدية وصولاً إلى أحدث التقنيات في الطب التجديدي. سنناقش آلية عمل كل نوع، وفعاليته السريرية المدعومة بالأدلة العلمية، ومدة تأثيره، والآثار الجانبية المحتملة، والحالات التي يُنصح باستخدامه فيها. الهدف هو تزويد القارئ بفهم شامل ومتعمق يساعده على اتخاذ قرارات مستنيرة بالتعاون مع فريقه الطبي.

## حقن الكورتيكوستيرويد (Corticosteroid Injections)

### آلية العمل والخصائص

حقن الكورتيكوستيرويد، المعروفة أيضًا باسم حقن الكورتيزون، هي من أقدم وأكثر أنواع الحقن استخدامًا في علاج آلام الركبة. الكورتيكوستيرويدات هي أدوية قوية مضادة للالتهاب تحاكي عمل هرمون الكورتيزول الذي ينتجه الجسم بشكل طبيعي. عند حقنها مباشرة في مفصل الركبة، تعمل هذه الأدوية على تثبيط الاستجابة الالتهابية عن طريق منع إنتاج المواد الكيميائية التي تسبب الالتهاب والألم، مثل البروستاجلاندينات والسيتوكينات. [3] [4]

تشمل الكورتيكوستيرويدات الشائعة المستخدمة في حقن الركبة الميثيل بريدنيزولون (Methylprednisolone)، والتريامسينولون (Triamcinolone)، والبيتاميثازون (Betamethasone). تختلف هذه الأدوية قليلاً في قوتها ومدة تأثيرها، لكنها جميعًا تعمل بنفس الآلية الأساسية. عادةً ما يتم خلط الكورتيكوستيرويد مع مخدر موضعي مثل الليدوكائين (Lidocaine) لتوفير راحة فورية من الألم أثناء وبعد الحقن مباشرة. [5]

### الفعالية السريرية والأدلة العلمية

أظهرت الأبحاث العلمية أن حقن الكورتيكوستيرويد فعالة بشكل خاص في تخفيف الألم على المدى القصير. مراجعة منهجية نُشرت في مجلة BMC أكدت أن هذه الحقن توفر تحسنًا ذا دلالة إحصائية وسريرية في الألم والوظيفة خلال الأسبوعين الأولين بعد الحقن. ومع ذلك، فإن التأثير يتناقص تدريجيًا، وعادةً ما تعود الأعراض إلى مستوياتها الأساسية بعد 4-8 أسابيع. [6] [7]

دراسة نُشرت في مجلة Canadian Family Physician وجدت أن حقن الكورتيكوستيرويد توفر تخفيفًا كبيرًا للألم بعد أسبوع واحد من الحقن، لكن بعد 6-8 أسابيع، لم يكن هناك فرق كبير في الألم أو الوظيفة مقارنة بالمجموعة الضابطة. هذا يشير إلى أن الفائدة الرئيسية لهذه الحقن هي في توفير راحة قصيرة الأمد، مما قد يكون مفيدًا للمرضى الذين يحتاجون إلى تخفيف سريع للألم لتمكينهم من المشاركة في العلاج الطبيعي أو الأنشطة اليومية. [8]

دراسة حديثة نُشرت في مجلة Arthritis Care & Research أظهرت أن حقن الكورتيكوستيرويد أدت إلى تحسينات ذات مغزى سريري في أعراض خشونة الركبة على مدى 12 أسبوعًا من المتابعة، مما يشير إلى أن الفوائد قد تمتد لفترة أطول مما كان يُعتقد سابقًا في بعض المرضى. [9]

### الآثار الجانبية والمخاطر

على الرغم من فعاليتها، إلا أن حقن الكورتيكوستيرويد لها آثار جانبية محتملة يجب أخذها في الاعتبار. الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا تشمل ألمًا مؤقتًا في موقع الحقن، يُعرف باسم "التوهج بعد الحقن" (Post-injection Flare)، والذي يمكن أن يستمر لمدة 24-48 ساعة. قد يحدث أيضًا تورم وكدمات في منطقة الحقن. في حالات نادرة، قد تحدث عدوى في المفصل، على الرغم من أن هذا نادر جدًا عند اتباع تقنيات التعقيم المناسبة. [10] [11]

من المخاوف الأكثر خطورة على المدى الطويل هو التأثير المحتمل على الغضروف المفصلي. بعض الدراسات أشارت إلى أن الاستخدام المتكرر لحقن الكورتيكوستيرويد قد يؤدي إلى تسريع تدهور الغضروف وتفاقم خشونة المفاصل. دراسة نُشرت في مجلة RSNA أظهرت أن حقن الكورتيكوستيرويد المتكررة قد تؤدي إلى تفاقم التهاب المفاصل في الركبة على المدى الطويل. لهذا السبب، يوصي معظم الأطباء بالحد من عدد الحقن إلى 3-4 مرات في السنة كحد أقصى. [12]

الآثار الجانبية الجهازية نادرة ولكنها ممكنة، وتشمل ارتفاعًا مؤقتًا في مستويات السكر في الدم (مهم بشكل خاص لمرضى السكري)، وارتفاع ضغط الدم، وتغيرات في المزاج. قد تحدث أيضًا تغيرات في الجلد مثل ترقق الجلد أو تفتيح لونه في موقع الحقن. [13]

### الحالات المناسبة للاستخدام

حقن الكورتيكوستيرويد مناسبة بشكل خاص للحالات التالية: نوبات حادة من التهاب المفاصل مع تورم كبير في الركبة، والتهاب الجراب (Bursitis)، والتهاب الغشاء الزليلي (Synovitis)، وخشونة الركبة الخفيفة إلى المتوسطة عندما يكون الهدف هو تخفيف الألم على المدى القصير لتمكين المريض من المشاركة في العلاج الطبيعي. كما يمكن استخدامها كعلاج مؤقت للمرضى الذين ينتظرون جراحة استبدال المفصل. [14]

## حقن حمض الهيالورونيك (Hyaluronic Acid Injections)

### آلية العمل والخصائص

حمض الهيالورونيك هو مادة طبيعية موجودة في السائل الزليلي الذي يملأ المفاصل الصحية. يعمل كمادة تشحيم وممتص للصدمات، مما يسمح للعظام بالانزلاق بسلاسة فوق بعضها البعض. في حالات خشونة المفاصل، ينخفض تركيز ولزوجة حمض الهيالورونيك في السائل الزليلي، مما يؤدي إلى زيادة الاحتكاك والألم. حقن حمض الهيالورونيك، المعروفة أيضًا باسم "الحقن الجلية" أو "التشحيم اللزج" (Viscosupplementation)، تهدف إلى استعادة الخصائص الطبيعية للسائل الزليلي. [15] [16]

بالإضافة إلى تأثيره الميكانيكي كمادة تشحيم، يُعتقد أن حمض الهيالورونيك له تأثيرات بيولوجية أخرى، بما في ذلك خصائص مضادة للالتهاب وحماية للغضروف. قد يساعد في تقليل إنتاج المواد الالتهابية في المفصل وتحفيز إنتاج حمض الهيالورونيك الطبيعي من قبل خلايا الغشاء الزليلي. [17]

### أنواع حقن حمض الهيالورونيك

توجد عدة أنواع من منتجات حمض الهيالورونيك المتاحة، والتي تختلف في الوزن الجزيئي، ومصدر الحصول عليها (مستخلصة من مصادر حيوانية أو منتجة بتقنية حيوية)، وعدد الحقن المطلوبة. بعض المنتجات تتطلب سلسلة من 3-5 حقن أسبوعية، بينما تتوفر منتجات أخرى كحقنة واحدة. المنتجات ذات الوزن الجزيئي العالي أو المتشابكة (Cross-linked) قد توفر فترة أطول من الراحة. من الأمثلة على هذه المنتجات Synvisc، وHyalgan، وEuflexxa، وGel-One. [18] [19]

### الفعالية السريرية والأدلة العلمية

الأدلة العلمية حول فعالية حقن حمض الهيالورونيك متباينة إلى حد ما، لكن العديد من الدراسات تدعم استخدامها. مراجعة شاملة نُشرت في مجلة Orthopedic Reviews وجدت أن حقن حمض الهيالورونيك فعالة في تقليل ألم المفاصل والتيبس لمدة تصل إلى 6 أشهر، وتحسين جودة الحياة، وتأخير الحاجة إلى جراحة استبدال الركبة الكاملة. [20]

دراسة مقارنة نُشرت في مجلة PMC وجدت أن حقن حمض الهيالورونيك توفر تحكمًا أفضل في الأعراض على المدى المتوسط مقارنة بحقن الكورتيكوستيرويد. بينما تكون حقن الكورتيزون أكثر فعالية في الأسابيع الأولى، فإن حقن حمض الهيالورونيك تبدأ في إظهار فوائدها بعد 4-8 أسابيع وتستمر لفترة أطول، غالبًا من 3 إلى 6 أشهر، وفي بعض الحالات حتى سنة. [21]

مراجعة منهجية أخرى أظهرت أن المرضى الذين يعانون من خشونة ركبة خفيفة إلى متوسطة يستفيدون أكثر من حقن حمض الهيالورونيك، بينما قد تكون الفائدة أقل في الحالات المتقدمة جدًا من المرض. [22]

### الآثار الجانبية والمخاطر

حقن حمض الهيالورونيك تُعتبر آمنة بشكل عام، مع آثار جانبية قليلة نسبيًا. الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا تشمل ألمًا خفيفًا إلى متوسط في موقع الحقن، وتورمًا مؤقتًا، واحمرارًا، ودفئًا في الركبة. هذه الأعراض عادةً ما تكون خفيفة وتختفي في غضون يومين إلى ثلاثة أيام. في حالات نادرة، قد يحدث رد فعل التهابي حاد يُعرف باسم "التهاب المفصل الكاذب" (Pseudoseptic Reaction)، والذي يتميز بتورم شديد وألم، لكنه ليس عدوى حقيقية. [23]

خطر العدوى موجود كما هو الحال مع أي حقن داخل المفصل، لكنه نادر جدًا. ردود الفعل التحسسية نادرة أيضًا، لكنها أكثر احتمالاً مع المنتجات المستخلصة من مصادر حيوانية (مثل أمشاط الديك) لدى الأشخاص الذين لديهم حساسية من البيض أو الطيور. [24]

### الحالات المناسبة للاستخدام

حقن حمض الهيالورونيك مناسبة للمرضى الذين يعانون من خشونة الركبة الخفيفة إلى المتوسطة والذين لم يستجيبوا بشكل كافٍ للعلاجات التحفظية الأخرى مثل الأدوية الفموية والعلاج الطبيعي. كما أنها خيار جيد للمرضى الذين لا يستطيعون تحمل الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرويدية، أو الذين يبحثون عن بديل لحقن الكورتيزون المتكررة. يُنصح بها أيضًا للمرضى الذين يرغبون في تأخير جراحة استبدال المفصل. [25]

## حقن البلازما الغنية بالصفائح الدموية (Platelet-Rich Plasma - PRP)

### آلية العمل والخصائص

البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP) هي شكل من أشكال الطب التجديدي الذي يستخدم مكونات من دم المريض نفسه لتحفيز الشفاء. يتم تحضير PRP عن طريق سحب عينة من دم المريض (عادةً 30-60 مل)، ثم معالجتها في جهاز طرد مركزي لفصل مكونات الدم المختلفة. تحتوي البلازما الناتجة على تركيز عالٍ من الصفائح الدموية (عادةً 3-5 أضعاف التركيز الطبيعي في الدم)، والتي تحتوي بدورها على عوامل نمو قوية. [26] [27]

عند حقن PRP في مفصل الركبة، تطلق الصفائح الدموية عوامل النمو هذه، بما في ذلك عامل النمو المشتق من الصفائح الدموية (PDGF)، وعامل النمو الشبيه بالأنسولين (IGF)، وعامل النمو البطاني الوعائي (VEGF)، وعامل النمو المحول بيتا (TGF-β). تعمل هذه العوامل على تحفيز إصلاح الأنسجة، وتعزيز نمو الأوعية الدموية الجديدة، وتقليل الالتهاب، وتحفيز الخلايا الجذعية المحلية. [28]

### أنواع وتقنيات PRP

ليست كل تحضيرات PRP متشابهة. تختلف المنتجات في تركيز الصفائح الدموية، ووجود أو غياب خلايا الدم البيضاء، وطريقة التنشيط. بعض الأنظمة تنتج PRP "نقية" (Leukocyte-Poor PRP) مع عدد قليل من خلايا الدم البيضاء، بينما تنتج أخرى PRP "غنية بالكريات البيضاء" (Leukocyte-Rich PRP). الأبحاث الحالية تشير إلى أن PRP ذات التركيز العالي من الصفائح والمنخفض من الكريات البيضاء قد تكون أكثر فعالية لعلاج خشونة الركبة. [29]

عادةً ما يتم إعطاء PRP كسلسلة من 1-3 حقن، بفاصل زمني من 2-4 أسابيع بين كل حقنة. بعض البروتوكولات تستخدم حقنة واحدة فقط، بينما يفضل البعض الآخر سلسلة من الحقن لتحقيق أفضل النتائج. [30]

### الفعالية السريرية والأدلة العلمية

الأدلة العلمية على فعالية PRP في علاج خشونة الركبة تتزايد بشكل مطرد. مراجعة منهجية وتحليل تلوي نُشر في مجلة American Journal of Sports Medicine وجد أن المرضى الذين يخضعون للعلاج بـ PRP لخشونة الركبة يمكن أن يتوقعوا تحسنًا في النتائج السريرية مقارنة بحقن حمض الهيالورونيك. أظهرت الدراسة تحسنًا كبيرًا في الألم والوظيفة استمر لمدة 12 شهرًا على الأقل. [31]

دراسة حديثة نُشرت في مجلة PMC أظهرت أن تركيز الصفائح الدموية يؤثر على فعالية العلاج، حيث أن PRP ذات التركيز العالي من الصفائح توفر تخفيفًا أفضل للألم وتحسنًا وظيفيًا أكثر دوامًا. [32]

مراجعة منهجية أخرى أشارت إلى أن حقن PRP تفوقت باستمرار على حقن حمض الهيالورونيك في علاج خشونة الركبة، حيث توفر تخفيفًا للألم وتحسنًا في الوظيفة. ومع ذلك، أشارت بعض الدراسات إلى أنه لا يوجد دليل كافٍ على تفوق PRP على حمض الهيالورونيك، مما يشير إلى الحاجة إلى مزيد من البحث. [33] [34]

تقرير من Mayo Clinic أشار إلى أن العديد من المرضى الذين يعانون من خشونة الركبة يشعرون بتخفيف الألم لمدة 6 إلى 12 شهرًا بعد العلاج بـ PRP، مع معدل نجاح يتراوح بين 60% إلى 70%. [35]

### الآثار الجانبية والمخاطر

نظرًا لأن PRP يتم تحضيره من دم المريض نفسه، فإن خطر ردود الفعل التحسسية أو رفض الجسم للعلاج منخفض جدًا. الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا هي ألم وتورم مؤقت في موقع الحقن، والذي قد يكون أكثر وضوحًا من حقن حمض الهيالورونيك ويمكن أن يستمر لبضعة أيام. قد يحدث أيضًا تيبس مؤقت في الركبة. [36]

خطر العدوى موجود كما هو الحال مع أي حقن، لكنه نادر. من المهم أن يتم تحضير PRP في بيئة معقمة وفقًا للمعايير الطبية الصارمة. بعض المرضى قد يشعرون بالدوار أثناء سحب الدم، لكن هذا عادةً ما يكون خفيفًا ومؤقتًا. [37]

### الحالات المناسبة للاستخدام

حقن PRP مناسبة للمرضى الذين يعانون من خشونة الركبة الخفيفة إلى المتوسطة، والذين لم يستجيبوا بشكل كافٍ للعلاجات التحفظية الأخرى. كما أنها خيار جيد للمرضى الأصغر سنًا والأكثر نشاطًا الذين يبحثون عن علاج تجديدي طويل الأمد. يُنصح بها أيضًا للمرضى الذين يرغبون في تجنب أو تأخير جراحة استبدال المفصل. PRP قد تكون فعالة أيضًا في علاج إصابات الأوتار والأربطة المزمنة في الركبة. [38]

## حقن الخلايا الجذعية (Stem Cell Therapy)

### آلية العمل والخصائص

العلاج بالخلايا الجذعية يمثل أحدث تطورات الطب التجديدي لعلاج مشاكل الركبة. الخلايا الجذعية الميزنشيمية (Mesenchymal Stem Cells - MSCs) هي خلايا غير متخصصة لديها القدرة على التمايز إلى أنواع مختلفة من الخلايا، بما في ذلك خلايا الغضروف (Chondrocytes)، وخلايا العظام (Osteoblasts)، وخلايا الأوتار. بالإضافة إلى ذلك، تفرز الخلايا الجذعية عوامل نمو ومواد بيولوجية نشطة تساعد على تقليل الالتهاب وتحفيز إصلاح الأنسجة. [39] [40]

يمكن الحصول على الخلايا الجذعية من عدة مصادر، أكثرها شيوعًا هو نخاع العظم (عادةً من عظم الحوض) والأنسجة الدهنية (الشفط الدهني). يتم معالجة هذه الأنسجة لاستخلاص وتركيز الخلايا الجذعية، ثم حقنها في مفصل الركبة. بعض البروتوكولات تستخدم خلايا جذعية من متبرعين (Allogeneic MSCs)، بينما يستخدم البعض الآخر خلايا من المريض نفسه (Autologous MSCs). [41]

### الفعالية السريرية والأدلة العلمية

الأبحاث حول فعالية العلاج بالخلايا الجذعية لخشونة الركبة واعدة، لكنها لا تزال في مراحل مبكرة نسبيًا. مراجعة منهجية نُشرت في مجلة PMC أشارت إلى أن العلاج بالخلايا الجذعية الميزنشيمية يُعتبر استراتيجية ممكنة في علاج إصابات الغضروف. أظهرت الدراسات أن الخلايا الجذعية يمكن أن تساعد في إصلاح وتجديد الغضروف، وهو أمر بالغ الأهمية في علاج عيوب الغضروف كاملة السماكة التي تفاقم خشونة المفاصل. [42]

تقرير من Mayo Clinic أشار إلى أن الجمع بين خلايا الغضروف الأصلية والخلايا الجذعية الميزنشيمية من متبرعين يمكن أن يكون شراكة جيدة في علاج مفاصل الركبة والورك. يُعتبر الزرع ناجحًا إذا تحسنت الأعراض وتم تأخير الحاجة إلى جراحة استبدال المفصل. [43]

مراجعة أخرى أكدت أن زرع الخلايا الجذعية الميزنشيمية المشتقة من نخاع العظم داخل المفصل يعزز التجديد في خشونة الركبة. أظهرت الدراسات أن هذا العلاج يمكن أن يحسن الألم والوظيفة، وفي بعض الحالات، يظهر دليل على تجديد الغضروف في فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي. [44]

ومع ذلك، من المهم ملاحظة أن الأدلة لا تزال محدودة، والعديد من الدراسات صغيرة الحجم أو تفتقر إلى مجموعات ضابطة قوية. هناك حاجة إلى تجارب سريرية أكبر وأكثر صرامة لتأكيد الفعالية طويلة الأمد وتحديد أفضل البروتوكولات. [45]

### الآثار الجانبية والمخاطر

العلاج بالخلايا الجذعية يُعتبر آمنًا بشكل عام، خاصة عند استخدام خلايا من المريض نفسه. الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا تشمل ألمًا وتورمًا في موقع الحقن، وكذلك في موقع استخلاص الخلايا (نخاع العظم أو الأنسجة الدهنية). قد يكون الألم في موقع استخلاص نخاع العظم كبيرًا ويستمر لعدة أيام. [46]

خطر العدوى موجود، لكنه نادر عند اتباع إجراءات التعقيم المناسبة. عند استخدام خلايا من متبرعين، هناك خطر نظري لرفض الجسم، لكن الخلايا الجذعية الميزنشيمية تُعتبر "محصنة مناعيًا" إلى حد كبير، مما يقلل من هذا الخطر. من المهم أن يتم إجراء هذا العلاج في مراكز متخصصة ذات خبرة. [47]

### الحالات المناسبة للاستخدام

العلاج بالخلايا الجذعية قد يكون مناسبًا للمرضى الذين يعانون من خشونة الركبة المتوسطة إلى الشديدة، أو عيوب الغضروف البؤرية، والذين لم يستجيبوا للعلاجات الأخرى. كما أنه خيار للمرضى الأصغر سنًا الذين يرغبون في تجنب أو تأخير جراحة استبدال المفصل. ومع ذلك، نظرًا لأن هذا العلاج لا يزال قيد البحث والتطوير، فإنه غالبًا ما يكون متاحًا فقط في مراكز متخصصة أو كجزء من تجارب سريرية. [48]

## حقن البرولوثيرابي (Prolotherapy)

### آلية العمل والخصائص

البرولوثيرابي، المعروف أيضًا باسم "العلاج بالتصليب التجديدي" (Regenerative Injection Therapy)، هو تقنية علاجية تتضمن حقن محلول مهيج (عادةً محلول سكر الدكستروز المركز بتركيز 12.5-25%) في المفصل أو الأربطة أو الأوتار المصابة. الفكرة الأساسية هي أن هذا المحلول المهيج يحفز استجابة التهابية خفيفة ومحكومة، مما يؤدي إلى تنشيط عملية الشفاء الطبيعية في الجسم. [49] [50]

يُعتقد أن البرولوثيرابي يعمل عن طريق تحفيز إنتاج عوامل النمو، وزيادة تدفق الدم إلى المنطقة المصابة، وتحفيز تكوين ألياف كولاجين جديدة، مما يؤدي إلى تقوية الأربطة والأوتار الضعيفة أو المصابة. في حالة خشونة الركبة، يُحقن المحلول داخل المفصل لتحفيز إصلاح الأنسجة وتقليل الألم. [51]

### الفعالية السريرية والأدلة العلمية

الأدلة العلمية على فعالية البرولوثيرابي في علاج خشونة الركبة متزايدة. دراسة عشوائية محكومة نُشرت في مجلة Annals of Family Medicine وجدت أن المرضى الذين تلقوا حقن الدكستروز (البرولوثيرابي) أظهروا تحسنًا أكبر في درجات الألم مقارنة بالمجموعة الضابطة. [52]

مراجعة شاملة نُشرت في مجلة Orthopedic Reviews أشارت إلى أن البرولوثيرابي بالدكستروز أدى إلى تحسن كبير في درجات مقياس الألم البصري (VAS) لألم الركبة بعد 52 أسبوعًا. أظهرت الدراسات أن البرولوثيرابي يمكن أن يحسن الألم والوظيفة ونوعية الحياة لدى المرضى الذين يعانون من خشونة الركبة. [53]

دراسة أخرى أظهرت أن حقن الدكستروز داخل المفصل (البرولوثيرابي) هي علاج ناشئ لخشونة الركبة العرضية، وأن فعاليتها تتحسن مع الوقت، حيث تستمر الفوائد لمدة تصل إلى سنة أو أكثر بعد سلسلة من الحقن. [54]

### الآثار الجانبية والمخاطر

البرولوثيرابي يُعتبر آمنًا بشكل عام، مع آثار جانبية قليلة. الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا هي ألم وتيبس مؤقت في موقع الحقن، والذي عادةً ما يستمر لمدة 2-3 أيام. هذا الألم هو في الواقع جزء من آلية عمل العلاج، حيث يشير إلى تنشيط الاستجابة الالتهابية العلاجية. يمكن إدارة هذا الألم باستخدام الثلج والمسكنات البسيطة مثل الباراسيتامول (يُنصح بتجنب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لأنها قد تتداخل مع عملية الشفاء). [55]

خطر العدوى نادر جدًا، خاصة عند استخدام تقنيات التعقيم المناسبة. نظرًا لأن المحلول المستخدم هو في الأساس محلول سكر، فإن خطر ردود الفعل التحسسية منخفض للغاية. [56]

### الحالات المناسبة للاستخدام

البرولوثيرابي مناسب للمرضى الذين يعانون من خشونة الركبة الخفيفة إلى المتوسطة، وكذلك لعلاج إصابات الأربطة والأوتار المزمنة. إنه خيار جيد للمرضى الذين يبحثون عن علاج طبيعي نسبيًا وبتكلفة أقل من بعض العلاجات التجديدية الأخرى. عادةً ما يتم إعطاء البرولوثيرابي كسلسلة من 3-6 حقن، بفاصل زمني من 2-4 أسابيع بين كل حقنة. [57]

## حقن الأوزون (Ozone Therapy)

### آلية العمل والخصائص

العلاج بالأوزون يتضمن حقن خليط من الأكسجين والأوزون (O₂-O₃) داخل مفصل الركبة. الأوزون هو غاز شديد التفاعل يُعتقد أنه يعمل من خلال عدة آليات: تقليل الالتهاب عن طريق تثبيط إطلاق السيتوكينات الالتهابية، وتحسين إمدادات الأكسجين إلى الأنسجة، وتحفيز إنتاج مضادات الأكسدة الطبيعية في الجسم، وتقليل إطلاق الإنزيمات المحللة للبروتين التي تدمر الغضروف. [58] [59]

عند حقنه في المفصل، يُعتقد أن الأوزون يقلل من الوذمة (التورم) داخل المفصل، ويحسن الحركة، ويخفف الألم. تركيز الأوزون المستخدم عادةً يتراوح بين 10-40 ميكروغرام/مل، ويتم خلطه مع الأكسجين الطبي. [60]

### الفعالية السريرية والأدلة العلمية

الأبحاث حول فعالية العلاج بالأوزون لخشونة الركبة واعدة، خاصة في الدراسات الأوروبية. دراسة نُشرت في مجلة PMC وجدت أن الحقن داخل المفصل بالأوزون بالإضافة إلى العلاج الفموي بالسيليكوكسيب والجلوكوزامين يمكن أن يقلل بشكل كبير من شدة الألم لدى المرضى الذين يعانون من خشونة الركبة الخفيفة إلى المتوسطة. [61]

مراجعة منهجية نُشرت في مجلة Frontiers in Physiology أشارت إلى أن العلاج بالأوزون يقلل من إطلاق الإنزيمات المحللة للبروتين والسيتوكينات الالتهابية، مما يؤدي إلى انخفاض في الوذمة داخل المفصل. أظهرت العديد من الدراسات الأوروبية أن حقن الأوزون لعلاج خشونة الركبة تؤدي إلى تخفيف الألم، واختفاء الوذمة، وتحسن الحركة. [62]

دراسة أخرى أشارت إلى أن العلاج بالأوزون قد يقلل من مستويات الإنترلوكين-6 في الدم لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات المفصل الصدغي الفكي، وآلام أسفل الظهر، وخشونة الركبة، والأمراض الروماتيزمية. [63]

### الآثار الجانبية والمخاطر

العلاج بالأوزون يُعتبر آمنًا بشكل عام عند إجرائه بشكل صحيح. الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا هي ألم خفيف إلى متوسط وتورم مؤقت في موقع الحقن. في حالات نادرة، قد يحدث رد فعل تحسسي أو عدوى. من المهم أن يتم إجراء العلاج بالأوزون من قبل ممارس مدرب وذو خبرة، حيث أن استخدام تركيزات غير صحيحة أو تقنيات غير مناسبة قد يؤدي إلى مضاعفات. [64]

### الحالات المناسبة للاستخدام

العلاج بالأوزون قد يكون مناسبًا للمرضى الذين يعانون من خشونة الركبة الخفيفة إلى المتوسطة، والذين يبحثون عن بديل للعلاجات التقليدية. عادةً ما يتم إعطاء العلاج بالأوزون كسلسلة من 3-5 حقن، بفاصل زمني أسبوعي. من المهم ملاحظة أن العلاج بالأوزون ليس متاحًا على نطاق واسع في جميع البلدان، وقد لا يكون مغطى بالتأمين الصحي. [65]

## حقن توكسين البوتولينوم (Botulinum Toxin Injections)

### آلية العمل والخصائص

توكسين البوتولينوم من النوع A (المعروف تجاريًا باسم Botox) معروف بشكل أساسي باستخداماته التجميلية، لكنه يُستخدم أيضًا في علاج الألم المزمن، بما في ذلك آلام الركبة. يعمل توكسين البوتولينوم عن طريق منع إطلاق الأسيتيل كولين، وهو ناقل عصبي يلعب دورًا في نقل إشارات الألم. بالإضافة إلى ذلك، يُعتقد أنه يقلل من إطلاق مواد كيميائية التهابية مثل المادة P والجلوتامات، مما يساهم في تخفيف الألم. [66] [67]

عند حقنه داخل مفصل الركبة، يمكن لتوكسين البوتولينوم أن يخفف الألم المزمن والمقاوم للعلاجات الأخرى، خاصة في حالات خشونة الركبة. الجرعة المستخدمة عادةً تتراوح بين 100-200 وحدة، ويتم حقنها داخل المفصل. [68]

### الفعالية السريرية والأدلة العلمية

الأبحاث حول استخدام توكسين البوتولينوم لعلاج آلام الركبة محدودة نسبيًا، لكن النتائج الأولية واعدة. تحليل تلوي نُشر في مجلة PMC أشار إلى أن توكسين البوتولينوم من النوع A هو نهج فعال وآمن لعلاج خشونة الركبة المؤلمة. أظهرت الدراسات أن التوكسين يقلل من الألم الذاتي ويحسن وظيفة الركبة. [69]

دراسة أخرى نُشرت في مجلة MDPI أشارت إلى أن حقنة واحدة داخل المفصل من توكسين البوتولينوم تحسن الأعراض لدى بعض مرضى خشونة الركبة الذين يعانون من ألم مزمن ومقاوم للعلاج. [70]

تقرير من MedCentral أشار إلى أن البيانات الجديدة تدعم فائدة كبيرة من توكسين البوتولينوم A كحقنة جرعة واحدة لتخفيف الألم وتحسين الحركة في حالات خشونة الركبة المقاومة للعلاج. [71]

### الآثار الجانبية والمخاطر

الآثار الجانبية لحقن توكسين البوتولينوم في الركبة عادةً ما تكون خفيفة ومؤقتة. قد تشمل ألمًا في موقع الحقن، وتورمًا، وضعفًا مؤقتًا في العضلات المحيطة. في حالات نادرة، قد ينتشر التوكسين إلى مناطق أخرى من الجسم، مما يسبب أعراضًا مثل صعوبة في البلع أو التنفس، لكن هذا نادر جدًا عند استخدام الجرعات المناسبة. [72]

### الحالات المناسبة للاستخدام

حقن توكسين البوتولينوم قد تكون مناسبة للمرضى الذين يعانون من آلام ركبة مزمنة ومقاومة للعلاجات الأخرى، خاصة في حالات خشونة الركبة المتوسطة إلى الشديدة. إنه خيار للمرضى الذين لم يستجيبوا بشكل كافٍ لحقن الكورتيزون أو حمض الهيالورونيك. ومع ذلك، هذا العلاج ليس متاحًا على نطاق واسع لهذا الاستخدام، وقد يكون مكلفًا. [73]

## المقارنة بين أنواع الحقن المختلفة

### مقارنة الفعالية

عند مقارنة فعالية أنواع الحقن المختلفة، تشير الأدلة إلى أن:

• **حقن الكورتيكوستيرويد** توفر أسرع تخفيف للألم (خلال أيام)، لكن التأثير قصير الأمد (2-8 أسابيع).
• **حقن حمض الهيالورونيك** تستغرق وقتًا أطول لإظهار النتائج (4-8 أسابيع)، لكنها توفر راحة متوسطة إلى طويلة الأمد (3-6 أشهر أو أكثر).
• **حقن PRP** قد تستغرق عدة أسابيع لإظهار الفوائد الكاملة، لكنها توفر تحسنًا طويل الأمد (6-12 شهرًا أو أكثر) وقد تكون أكثر فعالية من حمض الهيالورونيك.
• **حقن الخلايا الجذعية** تتطلب وقتًا أطول للشفاء (عدة أشهر)، لكنها قد توفر فوائد تجديدية طويلة الأمد.
• **البرولوثيرابي** يتطلب سلسلة من الحقن ويظهر تحسنًا تدريجيًا على مدى عدة أشهر.

### مقارنة التكلفة

تختلف تكلفة الحقن بشكل كبير:

• **حقن الكورتيكوستيرويد** هي الأقل تكلفة وعادةً ما تكون مغطاة بالتأمين.
• **حقن حمض الهيالورونيك** أكثر تكلفة، وقد تكون مغطاة جزئيًا بالتأمين.
• **حقن PRP** أكثر تكلفة بكثير وعادةً لا تكون مغطاة بالتأمين.
• **حقن الخلايا الجذعية** هي الأكثر تكلفة وعادةً لا تكون مغطاة بالتأمين.
• **البرولوثيرابي والأوزون** عادةً ما تكون معتدلة التكلفة، لكنها قد لا تكون مغطاة بالتأمين.

### مقارنة الأمان

جميع أنواع الحقن المذكورة تُعتبر آمنة بشكل عام عند إجرائها بشكل صحيح. حقن PRP والخلايا الجذعية الذاتية (من المريض نفسه) لها أقل خطر لردود الفعل التحسسية. حقن الكورتيكوستيرويد لها مخاوف محددة تتعلق بالاستخدام المتكرر وتأثيرها على الغضروف.

## الخلاصة والتوصيات

العلاج بالحقن لمشاكل الركبة يوفر مجموعة واسعة من الخيارات، من العلاجات التقليدية المثبتة إلى التقنيات التجديدية المبتكرة. لا يوجد "أفضل" حقن يناسب جميع المرضى، بل يعتمد الاختيار على عدة عوامل بما في ذلك نوع وشدة المشكلة، وعمر المريض، ومستوى نشاطه، والأهداف العلاجية، والميزانية، والتفضيلات الشخصية.

للمرضى الذين يعانون من نوبات حادة من الالتهاب، قد تكون حقن الكورتيكوستيرويد الخيار الأفضل لتوفير راحة سريعة. للمرضى الذين يبحثون عن راحة متوسطة إلى طويلة الأمد، قد تكون حقن حمض الهيالورونيك خيارًا جيدًا. للمرضى الأصغر سنًا والأكثر نشاطًا الذين يبحثون عن علاج تجديدي، قد تكون حقن PRP أو الخلايا الجذعية أكثر ملاءمة.

من المهم أن يتم اتخاذ القرار بالتشاور مع طبيب متخصص يمكنه تقييم الحالة الفردية وتقديم توصيات مخصصة. كما أن الجمع بين العلاج بالحقن والعلاجات الأخرى مثل العلاج الطبيعي، وتعديل نمط الحياة، وإدارة الوزن، يمكن أن يحسن النتائج بشكل كبير.

أخيرًا، من الضروري أن يكون لدى المرضى توقعات واقعية. بينما يمكن للحقن أن توفر تخفيفًا كبيرًا للألم وتحسنًا في الوظيفة، إلا أنها ليست علاجًا نهائيًا لخشونة المفاصل أو تلف الغضروف. في بعض الحالات المتقدمة، قد تكون الجراحة هي الخيار الأفضل على المدى الطويل.

• --

## المؤلف

**الاسم:** دكتور عدنان الغنيمي

**رقم العمل:** 0911218888

**البريد الإلكتروني:** [email protected]

• --

## المراجع (References)

[1] [Intra-Articular Injections in Knee Osteoarthritis - PMC - NCBI](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7931012/)

[2] [Efficacy of Intra-articular Injections for Treatment of Knee Osteoarthritis - ScienceDirect](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2665913125000329)

[3] [Corticosteroid Injections for Osteoarthritis of the Knee - PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC387479/)

[4] [Intra-Articular Steroid Injection - Weill Cornell Medicine](https://comprehensivespine.weillcornell.org/treatments/blocks-injections/intra-articular-steroid-injection/)

[5] [Intra Articular Knee Injection - Micah Adamson MD](https://www.micahadamsonmd.com/intraarticluar-knee-injection-orthopedic-hip-knee-replacement-denver-westminster-co/)

[6] [Corticosteroid Injections for Symptomatic Treatment of Knee OA - ACR Journals](https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr2.11596)

[7] [Efficacy and Treatment Response of Intra-articular Corticosteroid Injections - PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28953085/)

[8] [Intra-articular Steroid Injections for Painful Knees - Canadian Family Physician](https://www.cfp.ca/content/50/2/241)

[9] [Corticosteroid Injections for Symptomatic Treatment - ACR Journals](https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr2.11596)

[10] [Cortisone Shots - Mayo Clinic](https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/cortisone-shots/about/pac-20384794)

[11] [Cortisone Shots (Steroid Injections) - Cleveland Clinic](https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/cortisone-shots-steroid-injections)

[12] [Knee Arthritis Made Worse with Steroid Injections - RSNA](https://www.rsna.org/news/2025/may/knee-arthritis-made-worse)

[13] [7 Cortisone Shot Side Effects - GoodRx](https://www.goodrx.com/classes/corticosteroids/cortisone-shot-side-effects-after-injection)

[14] [Debate: Intra-articular Steroid Injections for Osteoarthritis - ScienceDirect](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2772654123000818)

[15] [Viscosupplementation Treatment for Knee Arthritis - OrthoInfo - AAOS](https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/viscosupplementation-treatment-for-knee-arthritis/)

[16] [Viscosupplementation Treatment for Arthritis - Johns Hopkins Medicine](https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/arthritis/viscosupplementation-treatment-for-arthritis)

[17] [A Comprehensive Review of Viscosupplementation - PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8567800/)

[18] [Knee Gel Injections (Viscosupplementation) - Cleveland Clinic](https://my.clevelandclinic.org/health/procedures/knee-gel-injections-viscosupplementation)

[19] [What to Know About Knee Gel Injections - HSS](https://www.hss.edu/health-library/conditions-and-treatments/knee-gel-injections-viscosupplementation)

[20] [A Comprehensive Review of Viscosupplementation - Orthopedic Reviews](https://orthopedicreviews.openmedicalpublishing.org/article/25549-a-comprehensive-review-of-viscosupplementation-in-osteoarthritis-of-the-knee)

[21] [Hyaluronic Acid vs Corticosteroids in Symptomatic Knee OA - PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5726206/)

[22] [Hyaluronic Acid (Injection Route) - Mayo Clinic](https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements/hyaluronic-acid-injection-route/description/drg-20074557)

[23] [Say Goodbye to Knee Pain with Long-Lasting Gel Injections - TX Pain and Spine](https://www.txpainandspine.com/blog/say-goodbye-knee-pain-long-lasting-gel-injection/)

[24] [Do Gel Injections Help with Knee Arthritis? - JR Rios MD](https://www.jriosmd.com/blog/do-gel-injections-help-with-knee-arthritis/)

[25] [A Quick Guide to Hyaluronic and Cortisone Shots - Toronto Ortho](https://www.toportho.com/blog/a-quick-guide-to-hyaluronic-and-cortisone-shots/)

[26] [Platelet-Rich Plasma (PRP) Injections - Johns Hopkins Medicine](https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/plateletrich-plasma-prp-treatment)

[27] [Platelet-Rich Plasma (PRP) Injection - HSS](https://www.hss.edu/health-library/conditions-and-treatments/list/prp-injections)

[28] [PRP Injections in Regenerative Orthopedic Medicine - NYU Langone](https://nyulangone.org/care-services/center-for-regenerative-orthopedic-medicine/platelet-rich-plasma-injections-in-regenerative-orthopedic-medicine)

[29] [PRP Injections for Treatment of Knee Osteoarthritis - PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11874499/)

[30] [Platelet-Rich Plasma for Osteoarthritis in 2024 - Sports Medicine](https://www.sportsmed.org/membership/sports-medicine-update/spring-2024/platelet-rich-plasma-for-osteoarthritis-in-2024)

[31] [Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid for Knee OA - PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32302218/)

[32] [PRP Injections for Treatment of Knee Osteoarthritis - PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11874499/)

[33] [Platelet-Rich Plasma vs Hyaluronic Acid Injections - Desert Spine and Sports](https://www.desertspineandsports.com/blog/platelet-rich-plasma-vs-hyaluronic-acid-injections)

[34] [Comparison of Intra-articular HA and PRP for Knee OA - Orthopedic Reviews](https://orthopedicreviews.openmedicalpublishing.org/article/94236-a-comparison-of-intra-articular-hyaluronic-acid-and-platelet-rich-plasma-for-knee-osteoarthritis-a-systematic-review)

[35] [Analyzing Performance of PRP and BMAC Injections - Mayo Clinic](https://www.mayoclinic.org/medical-professionals/physical-medicine-rehabilitation/news/analyzing-the-performance-of-platelet-rich-plasma-and-bone-marrow-aspirate-concentrate-injections-for-the-treatment-of-knee-osteoarthritis/mqc-20578651)

[36] [Choosing Between PRP and Hyaluronic Acid - ScienceDirect](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2773157X23001200)

[37] [Platelet-Rich Plasma (PRP) Injection - HSS](https://www.hss.edu/health-library/conditions-and-treatments/list/prp-injections)

[38] [Platelet-Rich Plasma for Osteoarthritis - Sports Medicine Update](https://www.sportsmed.org/membership/sports-medicine-update/spring-2024/platelet-rich-plasma-for-osteoarthritis-in-2024)

[39] [Mesenchymal Stem Cells for Cartilage Regeneration - PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7457700/)

[40] [Stem Cell Therapy for Knees Explained - DVC Stem](https://www.dvcstem.com/post/stem-cell-therapy-for-knees)

[41] [Stem Cell Therapy for Cartilage Repair - Texas Ortho](https://www.txorthopaedic.com/blog/repair-your-cartilage-damage-with-stem-cell-therapy/)

[42] [Mesenchymal Stem Cells for Cartilage Regeneration - PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7457700/)

[43] [Mayo Clinic Offers Unique Regenerative Medicine Procedure - Mayo Clinic](https://www.mayoclinic.org/medical-professionals/orthopedic-surgery/news/mayo-clinic-offers-unique-regenerative-medicine-procedure-for-knee-and-hip-joints-hopes-to-expand-to-other-injuries/mqc-20553557)

[44] [Does Stem Cell Therapy Regrow Cartilage? - Caring Medical](https://caringmedical.com/prolotherapy-news/stem-cell-prolotherapy-cartilage-regeneration/)

[45] [Mesenchymal Stem Cells for Cartilage Regeneration - PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7457700/)

[46] [Stem Cell Therapy for Knees - DVC Stem](https://www.dvcstem.com/post/stem-cell-therapy-for-knees)

[47] [Stem Cell Therapy for Cartilage Repair - Texas Ortho](https://www.txorthopaedic.com/blog/repair-your-cartilage-damage-with-stem-cell-therapy/)

[48] [Mayo Clinic Regenerative Medicine Procedure - Mayo Clinic](https://www.mayoclinic.org/medical-professionals/orthopedic-surgery/news/mayo-clinic-offers-unique-regenerative-medicine-procedure-for-knee-and-hip-joints-hopes-to-expand-to-other-injuries/mqc-20553557)

[49] [Prolotherapy - Cleveland Clinic](https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/22426-prolotherapy)

[50] [Prolotherapy for Osteoarthritis - Arthritis Foundation](https://www.arthritis.org/diseases/more-about/prolotherapy-for-osteoarthritis)

[51] [Prolotherapy Injections - Mass General Brigham](https://www.massgeneralbrigham.org/en/patient-care/services-and-specialties/sports-medicine/programs/regenerative-medicine/prolotherapy-injections)

[52] [Dextrose Prolotherapy for Knee OA - Annals of Family Medicine](https://www.annfammed.org/content/11/3/229)

[53] [Comprehensive Update of Prolotherapy - Orthopedic Reviews](https://orthopedicreviews.openmedicalpublishing.org/article/33921-a-comprehensive-update-of-prolotherapy-in-the-management-of-osteoarthritis-of-the-knee)

[54] [Hypertonic Dextrose Injections for Knee OA - Nature](https://www.nature.com/articles/srep25247)

[55] [Prolotherapy - Cleveland Clinic](https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/22426-prolotherapy)

[56] [Prolotherapy for Osteoarthritis - Arthritis Foundation](https://www.arthritis.org/diseases/more-about/prolotherapy-for-osteoarthritis)

[57] [Comprehensive Update of Prolotherapy - Orthopedic Reviews](https://orthopedicreviews.openmedicalpublishing.org/article/33921-a-comprehensive-update-of-prolotherapy-in-the-management-of-osteoarthritis-of-the-knee)

[58] [Therapeutic Efficacy of Ozone Injection - PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5713831/)

[59] [Efficacy and Safety of Ozone Therapy for Knee OA - Frontiers](https://www.frontiersin.org/journals/physiology/articles/10.3389/fphys.2024.1348028/full)

[60] [Medical Ozone Therapy - Knee OA Treatment - Arthroscopy Journal](https://www.arthroscopyjournal.org/article/S0749-8063(19)30846-1/fulltext)

[61] [Therapeutic Efficacy of Ozone Injection - PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5713831/)

[62] [Efficacy and Safety of Ozone Therapy - Frontiers](https://www.frontiersin.org/journals/physiology/articles/10.3389/fphys.2024.1348028/full)

[63] [Use of Ozone in Chronic Joint Pain - Caring Medical](https://caringmedical.com/prolotherapy-news/prolozone/)

[64] [Ozone Joint Injections - Scott Wagner Integrated Medicine](https://www.scottwagnerintegratedmedicine.com/ozone-joint-injections/)

[65] [Efficacy and Safety of Ozone Therapy - Frontiers](https://www.frontiersin.org/journals/physiology/articles/10.3389/fphys.2024.1348028/full)

[66] [Efficacy and Safety of Botulinum Toxin Type A - PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7783274/)

[67] [Intra-Articular Injection of Botulinum Toxin - MDPI](https://www.mdpi.com/1422-0067/24/2/1486)

[68] [Intra-articular Botulinum Toxin for Treatment of Knee OA - ScienceDirect](https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0041010119301151)

[69] [Efficacy and Safety of Botulinum Toxin Type A - PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7783274/)

[70] [Intra-Articular Injection of Botulinum Toxin - MDPI](https://www.mdpi.com/1422-0067/24/2/1486)

[71] [Botox Injections Provide Pain Relief - MedCentral](https://www.medcentral.com/rheumatology/osteoarthritis/botox-injections-provide-pain-relief-knee-osteoarthritis)

[72] [Efficacy and Safety of Botulinum Toxin Type A - PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7783274/)

[73] [Intra-articular Botulinum Toxin - ScienceDirect](https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0041010119301151)